療養休暇願

　　年　　月　　日

高森町長　　　　　　　様

所　属
職　名
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

別紙、診断書のとおり療養休暇をいただきたいので、ご承認くださるようお願いします。

記

期間　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日