町長	副町長	課長	係長	検　　了　　書　　	
					
所属年度	年度	補助事業名		
補助事業者		
補助事業費	千円	補助金額	千円
（　　％補助）	
完了年月日	年　　月　　日	検査年月日	年　　月　　日	
事業内容		
立合人	町　　　　　　　　補助事業者	
　上記補助事業は実績報告書のとおり完了していることを認めます。
　　　　　　　検査員職氏名印