新規	更新	変更	年　　月　　日	
道路占用　　書	

　　　高森町長　　　　　様                                            年　　月　　日
                                                          〒
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　㊞
担当者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡
道路法　　の規定により　　します。
占用の目的		
占用の場所	路線名	町道　号線	車道・歩道・その他	
	場所	高森町　　　　　　　番地	
占用物件	名称	規模	数量	
				
占用期間	　間	占用物件の構造	
	
工事期間	　間	工事実施の方法		
道路の
復旧方法		添付書類		
備考

記載要領
1　、、については、該当するものを○で囲むこと。
新規	更新	変更	

2　　　については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書又は

回答書の番号及び年月日を記載すること。
3　　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
4　　申請者（申請者が法人である場合は代表者。以下同じ。）が氏名の記載を自署で行う場合又は申請者の本人確認のため道路管理者が別に定める方法による場合においては、押印を省略することができる。
5　　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
　 　「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
6　　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(  )書きすること。
7　　「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。
添付書類
①位置図（住宅地図等）②平面図（S＝1：1000以上）③縦横断図　④構造詳細図　⑤公図（写し）　⑥現場写真（着工前）
⑦設計書及び仕様書（小規模な工事は除く）　⑧関係者承諾書　※図面、写真には申請箇所を図（赤色で着色）

　※提出部数　正本１部　副本１部　計２部