原　　 状　　 回　　 復　　 届
年　　月　　日　　
　　　高森町長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付でお届けしました道路占用廃止（中止期間満了）に伴う道路原状回復工事は、本日、下記のとおり完了しました。
記
１　	路 線 名
高 森 町　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
２　		
３　		
４　	年　　月　　日